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截至4月11日，全球接种新疫苗7.5亿剂。中国接种剂量超过了16447.1万剂，排名世界第二。在前一日举行的《2021年全国疫苗与健康大会》上，高福院士提出了“提高疫苗保护率”的科学思考。 其中一个解决途径，是延长疫苗接种间隔时间。中国疾病预防控制中心在3月28日最新宣布的两次注射间隔建议为三到八周，比之前的14天间隔更长，因为没有详细解释，当时引发了人们对延长间隔是否会影响疫苗效力的担忧。 高福院士在随后又通过媒体称，“这些西方媒体混淆了我提出的提高疗效的科学观点，即如果要提高疫苗有效率问题，可以通过优化接种程序和采用不同技术路线序贯接种来进一步提升。”这其中就有正在开展研究中的不同的疫苗混合使用等。 针对新冠病毒的传播，目前认为需要75%～80%都建立了免疫保护，才能形成免疫屏障，避免病毒在社区的扩散。但是从目前所报道的数据看，在巴西临床试验及实际接种推广中，灭活疫苗保护率只有50%左右。按照这个计算，中国疫苗接种率即便达到100%，也无法实现形成免疫屏障75%的目标。钟南山院士在3月初曾经表示：今年6月，中国新冠疫苗接种率计划达到40%。要达到这个目标，平均每天疫苗接种量需要达到900万剂。 中国目前每天的疫苗接种剂量，最高已经达到了700万剂，保持这个势头，在夏天时应该能达到40%的接种率，但是这离免疫屏障还有多远呢？ 截至4月11日，目前疫苗接种率最高的四个国家，依次是以色列、英国、智利和美国，至少接种了一剂疫苗的人口比例，以色列是58.7%，英国48%，美国是45.1%，智利38.8%.。中国虽然接种剂量数世界第二，但因为人口众多，接种率不高，仅有11.8%，排在10名以外。 在疫苗接种率很高的国家，是否已经对疫情产生了影响？疫苗的大规模接种，是否真的可以达致群体免疫？ 其实抗疫是一个复杂的问题，仅靠疫苗，是无法马上压制疫情的恶化势头的。在疫苗接种的初期，这些国家的每日新增病例依然居高不下，但随着疫苗接种覆盖面的扩大，以色列、阿联酋、英国、美国的新增病例均有大幅回落，目前智利的疫苗接种率全球第三，南美第一，三分之一的智利人已经打了至少一针疫苗，但智利最近每日新增病例数量也达到了历史新高。这种高接种高感染，是否预示着大规模接种疫苗无效？ 事实上，智利因为大规模接种疫苗时间较晚，疫情可能需两周后才可能看到拐点。另一个值得关注的是，印度疫情卷土重来，4月4日单日新增确诊突破10万宗，接近2月第一波疫情平缓后最低水平的10倍，打破了去年9月首波疫情高峰的纪录。如此凶猛的疫情反弹，不仅揭穿了印度此前通过自然感染与接种疫苗配合，达到群体免疫的错觉，同时也使得这个疫苗主要出口国不得不减少疫苗出口以优先国内接种，这又会给世界带来怎样的连锁反应？全球性的疫苗接种不均衡，是否会对目前疫苗接种领先国家，造成新的疫情威胁以及使之前的群体免疫破功？ 而据相关专家称，中国目前的这种大规模接种，正是为了建构起一个“基础免疫屏障”，也是为了应对正在形成的全球性的免疫落差。 但据知情人士说，中国实现群体免疫的时间表，最晚可能是明年2月冬奥会前。目前只剩下10个月的时间，中国疾控中心免疫规划首席专家王华庆在接受央视采访时称：我国将来要建立免疫屏障，可能需要10亿以上的人接种新冠疫苗。缺口高达8亿人，16亿剂左右。 一、以色列疫苗接种3个月来，日增感染已经从年初的8000多例，下降到了300例左右，它可能是世界上首个实现群体免疫的国家？ 以色列可谓是疫苗接种的模范生，目前61%的人口已经至少接种了一剂疫苗，50%的人口已经完成了所需要的两剂疫苗疫苗。 不仅如此，因为老年人是最需要保护的人群，以色列的新冠疫苗接种从老年人开始，在2月初，以色60岁以上的人群中，已经有75%接种完成2剂疫苗。 如今，以色列的日增感染已经从年初的8000多例，下降到了300例左右，每日新增死亡数已经下降到个位数。 因为以色列的疫苗接种率一直走在各国之前，可以毫不含糊地说，以色列是全球疫苗接种示范国！但是罗马并不是一天就建成的，以色列的免疫屏障也不是一针就扎出来的。 以色列的新冠疫苗接种计划从2020年12月20日开始启动，之后日增确诊数一直在增加，直到1月14日才达到峰值，在此期间，也出现了众多怀疑疫苗是否真正有效的声音。 在1月14日时，以色列有24%的人口，已经接种了至少一剂mRNA疫苗，之后，疫情开始出现下降趋势。 以色列医疗服务机构Maccabi 对旗下已经接种完两剂辉瑞/拜恩泰科（BioNTech）疫苗的50万人进行了统计，截至2月11日时，有544人感染新冠病毒，感染率为0.1%，其中只有4例严重病例，没有人死亡。与没有接种疫苗的人群感染率进行了比较，该机构宣布疫苗的有效保护率为93%，与3期临床试验的数据相近。 目前以色列已经进入“后新冠疫情时代”，但16岁以下人群还不是疫苗的适应接种人群。以色列的下一个目标，是给13-15岁的青少年接种疫苗。 二、从日增6万人下降至现在的3000人，英国的拐点主要靠的不是疫苗？ 在去年12月中旬，英国疫情进入了至暗时刻。当时发现了感染力更强的新突变株，传染力提高了70%，并且已经在英国扩散。对此，英国政府不得不宣布更严格的封锁措施，媒体上更是出现了“30万居民逃离首都伦敦”的报道。同时，20余国也宣布与英国断航，并限制来往英国的各种旅行。 英国疫情的拐点，出现在1月中上旬，当时平均每日新增病例已经接近6万人。到目前，这个数字已经降到了3000人左右，降幅为95%。 英国疫情的好转，是否应该归功于疫苗呢？以色列和英国的拐点，都在1月中旬左右，但与以色列 24%的接种率相比，英国当时的接种率不到5%！要靠5%的接种率就能迎来疫情的拐点，那太高估了疫苗的功效，也低估病毒的能力。 其实主要导致英国疫情缓解的原因，是之前从12月下旬就开始执行的封锁令，各国的旅行限制，以及作为岛国的地理优势。与其他欧美国家相比，英国的封城比较认真，从去年12月20日开始，伦敦和英格兰东南部等地进入4级封锁，要求市民待在家里过圣诞节，从今年1月5日开始，英格兰地区进入第三次全国性封锁，级别为最高级5级，学校正常的教学全部关停，只允许远程教学，并暂停了所有考试。同时，还恢复了高危易感人群的严格隔离计划，禁止所有人群的非必要外出。 但是，强制隔离政策不可能长久执行，鉴于疫情已经大大好转，英国逐渐开始解除封锁令。从4月12日开始，英国将恢复大多数商业活动，餐馆和酒吧都将允许营业，但是主要是户外用餐，室内用餐仍有限制，只允许单独或与家庭成员一起用餐。 但是，并不能对英国的疫苗接种率过度乐观。因为疫苗紧缺，英国实行的是“让更多的人先打一针”的政策，即便目前英国疫苗接种率达到了47.1%，但大部分人都只打了一针，完成接种两针的比例，只有10.3%。（截至4月10日）。 目前认为，辉瑞疫苗在接种一针之后，最多能到80%的保护效率，所以英国最多只达到了“免疫半保护”状态，并不能对疫情掉以轻心。凭借着疫苗的5成功力，英国是否能真正走出疫情是值得关注的。 三、智利38.5%的人至少接种了一剂疫苗，为何新增感染仍达近7万？疫苗高接种高感染的真相是什么？ 智利是南美洲疫苗接种率最高的国家，有38.5%的人至少接种了一剂疫苗（截止4月10日），主要接种的是中国科兴的灭活疫苗（约98%）。 但是，智利目前每日新增病例数又达到了一个新的高峰，据智利卫生部统计，目前全国平均重症监护床位占用比例超过96%。有人用这个数据，来说明科兴疫苗效果根本不行。 智利大学近日在官网上公布的一项研究表明，仅接种第一剂科兴灭活疫苗后，保护率只有3%！在完成接种第二剂后的两周之内，保护率也才有27.7%；在接种第二剂两周后，有效保护率才能达到56.5%。 在巴西的玛瑙斯地区，P1突变株流行。对当地医务人员的调查发现，在至少接种一剂科兴灭活疫苗之后，防止有症状感染的保护率为50%[1]。 上述两个研究中，科兴疫苗在真实世界中的保护率为50%～56.5%，与巴西所进行的3期临床试验数据基本相似。 从有效保护率数据上，灭活疫苗确实不及mRNA疫苗，对此，高福院士也提出了“提高疫苗保护率”的科学思考。但是，如果仅以目前智利的疫情，就得出灭活疫苗无用的结论，有点儿草率了。智利的真相是什么呢？ 在英国、美国，都是疫苗还没怎么打，疫情就就出现了好转，并不是疫苗的保护率太优秀，吓跑了病毒，而是疫苗借了封城令等抗疫措施的东风。智利的情况却恰恰相反，在今年一月份，疫苗还没真正开始接种的时候，智利总统就宣布下调了抗疫措施（开放剧院、电影院）。 各种抗疫措施都多少会给人们的生活带来不便，应该所有人都期望抗疫措施能够解除，但是过早解除、降级抗疫措施，尤其是在疫苗尚未形成免疫屏障的时候，就意味着疫情有机会死灰复燃。在智利，疫苗不但没有借上抗议措施的东风，而且因为南美洲出现的病毒突变，难度更大了。 因为疫情太严重，不可能靠疫苗来力挽狂澜，只有升级其他抗疫措施。智利内政和公共安全部宣布，从本月5日起，对没有智利居留许可的外国公民关闭边境，智利公民和有智利居留许可的外国侨民没有特殊原因不得离境，措施有效期暂定为30天。此外，智利实施宵禁的时间也比之前提前开始1小时，从每天晚上九点至第二天凌晨五点实施宵禁。 目前智利完成了两剂疫苗接种的比例只有24.3%，综合考虑接种率和有效率，通过以色列的疫情数据来推断，预测智利的疫情应该在一周左右出现拐点。 四、美国接种超1.8亿剂，为何疫情出现反弹？真实世界中的群体免疫理论失效了吗？ 要谈疫情，不能少了美国，毕竟这是新冠确诊感染数最多、死亡人数也最多的国家。美国之前抗疫不积极，但是打疫苗还是在力争第一。美国的疫苗接种总数，一直是全球第一。从接种率看，美国也不低，有45.1%的人口至少接种了一剂疫苗，接种疫苗总剂量达到了1.83466亿剂（截止4月11日）。当天接种创纪录地达到463万剂。（中国目前的单日最高接种纪录是700多万剂。）距拜登所称的上任百日内接种两亿剂，仅差1600多万剂。 在去年10月份之后，美国进入第三波疫情，疫情越来越严重的原因有很多，从时间上说，有政治聚会的原因，也有感恩节、圣诞节所不可缺少的节日聚会原因。进入1月份之后，随着美国总统选举结果获得了确认，几大节日也相继结束，疫情也出现了拐点。在这一波疫情的峰值处，美国7日平均新增确诊病例超过了25万人（1月11日）。 虽然美国在12月中旬就开始接种疫苗，但1月上旬的这个拐点的到来，绝对不能说是疫苗的功劳，因为那时候疫苗接种率只有2%。在去年年底前，美国的疫情也出现过两个拐点，但是都非常短。今年1月之后，随着总统换届后抗疫措施的加强、疫苗接种的提速，疫情也得到了很好的缓解，每日新增确诊数在3月中旬降到了56000人，降幅为80%。 这个结果是可喜的，应该说疫苗在美国也是借了其他抗疫措施的东风。但是，美国的疫情并没有走出危险森林，5万多的日增病例，还是一个巨大的基数，随着春假的到来，疫情又开始出现了增加的趋势，尤其在美国东北部的州。 比较诡异的是，在美国南部一些早早就取消了口罩令的州，目前并没有出现疫情的反弹。这到底会是什么原因呢？是否是因为南方天气比较热，不利于病毒传播？注意到去年的这个时候纽约附近出现了严重疫情，而德州等地的疫情相对比较滞后，说明因感染所带来的免疫屏障，有可能在一年左右消失。 美国目前崭露头角的这波疫情，似乎更偏爱青少年。目前16岁以下者尚无疫苗可接种，即便是16岁以上的年轻人，因为不是优先人群，接种率也很低。美国目前只有加快疫苗接种，否则将陷入一波接一波疫情的死循环。 在美国，还有很大一部分人是抵制疫苗的。如果美国人对是否接种疫苗有充分的自由，要通过接种疫苗达到免疫屏障，也是不容易的。目前美国的疫苗接种率远没有达到理想状态，即便加上感染者，也没有达到群体免疫的水平，疫情出现反弹也就不足为奇了。 五、中国为何要在6月接种5点6亿人，12月底前接种9亿人？ 布局“基础免疫屏障”，应对疫情后的开放世界 从其他国家疫情的数据，我们可以清楚地看到这样一个情况：通过疫苗形成免疫屏障，无法一蹴而就！要想疫苗见效快，首先得通过其他的抗疫措施，将疫情泛滥的势头控制住。在没有达到一定的疫苗接种率之前，也不可过早地放弃其他的抗疫措施，否则通过疫苗减少的病例，可能无法抵消疫情泛滥带来的增量，疫情还是会恶化。 与世界其他国家不同，中国面对的是不一样的问题，每日新增感染病例（包括输入病例）只是小几十例，基本没有疫情，之前爆发的疫情，都靠严防死守的政策完全清零了。 考虑到如此三个因素，目前中国接种疫苗的紧迫性，确实有点儿不太容易理解： 1.灭活疫苗的保护率并不是最佳； 2.接种免疫后产生的抗体不会永远存在，可能只有半年到一年； 3. 中国紧急批准或者附条件批准使用的疫苗，尚未正式发表3期临床试验结果。 但截至4月11日卫健委发布的疫苗接种数据，中国国内已经接种疫苗1.64亿剂，而且正向着在夏天达到40%接种率的目标推进。这到底怎么回事呢？ 其实如果换一个角度，就能理解目前的操作了。 第一，新冠病毒是一种狡猾的病毒，虽然严防死守可以暂时战胜病毒，疫苗却是让全世界走出疫情的唯一希望。中国不可能永远持续执行严防死守的政策， 为了应对其他国家大面积接种疫苗后形成的“免疫落差”，中国必须推广疫苗。 第二，虽然mRNA疫苗目前效果最好，但目前并没有成为中国的选项。复星医药通过与德国BioNTech的合作协议，今年拿到了1亿剂mRNA疫苗的份额，但是这款疫苗在国内尚未批准，即便批准了，在年底之前，也只有5000万人能靠这款疫苗获得免疫保护。 第三，50%的保护率，并不是灭活疫苗的极限。根据巴西研究人员近日在《新型冠状病毒灭活疫苗临床研究及应用国际学术交流会》上报道的数据，如果两剂科兴疫苗接种时间间隔为21天以上，保护率可以提高到62.3%。从之前早期临床试验的结果来看[2]，也发现间隔28天接种，能获得更高的中和抗体阳性率。 第四，抗体水平衰退的问题，也不是什么新鲜事，而在免疫学上常用的解决办法，就是多次免疫。 再想一想，中国有14亿人，要让大部分人打上疫苗，形成免疫屏障，绝对不是一个容易的事情。因此，目前如果能让大部分人先打上一轮疫苗，形成免疫屏障的基础，未来可以更加有效地应对出现的疫情。 理解了“基础免疫屏障”这个概念，就能认识目前大力推广疫苗接种的必要性。 去餐馆吃饭时，在正餐上来之前，会有“开胃菜”。可以把“基础免疫屏障”简单理解为用来垫底的“开胃菜”。如果提前对一大部分人群，尤其是感染高风险人群接种疫苗，不但可以预防当前的感染，未来必要时，只需要再打一针加强针，就可以迅速“充电”达到很高的保护率。这一针“加强针”，还可以是针对未来流行毒株的疫苗，是尽快地对未来的突变株产生有效免疫抵抗的一个办法。 目前有研究发现，疫苗对一些突变株的抵抗力出现了减弱[3,4]。有人可能会问这样一个问题：为什么不用针对特殊突变的疫苗来做“基础针”？首先是现在还没有这种疫苗，其次是那样的疫苗针对的是某个地方出现的突变，不见得对中国所面临的病毒有同样的抵御效果。而且也不存在一个“终极突变”，只要疫情还一直存在，突变之后还会有突变。所以，最关键的事情不是等待，而是要先布局，先把现有的疫苗打起来。 因为严防死守做得好，中国疫情控制得非常好，所以即便现有疫苗的保护率比不上mRNA疫苗，对当前的疫情也不会有影响。但是提前布局，却对未来很重要。 对于中国来说，灭活疫苗也不是唯一的选项，中国在一开始便制定了5种疫苗的技术路线图，目前已经紧急批准了腺病毒载体疫苗，重组蛋白亚单位疫苗，未来还会批准mRNA疫苗。从理论上来说，加强针不一定需要使用同种疫苗。 所以，如今先建好“基础免疫屏障”，将来通过加强针，可以更有效地对待出现的疫情。 作者 张洪涛 宾夕法尼亚大学医学院副教授 |
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