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去年夏天，安省一个家庭的早产儿在新生儿重症监护室住了几个星期，期间，婴儿出现低氧血症，并因为使用了陌生人的母乳喂养后感染了疾病。她的家人说，让他们对医疗系统”永远失去信任的，“不是这些可怕的经历，而是医院工作人员缺乏沟通。   图源：CTV News 密西沙加居民Gabriele Forneris的女儿于2022年5月10日在Trillium医院早产，体重不到2磅。 CTV查看的医疗记录显示，出生后，她呼吸困难，需要插管，但在某个时候，管子脱落了，导致她的氧气水平降至建议水平以下。到7月，婴儿的情况有所改善，她被转到St. Joseph保健中心接受进一步治疗。根据记录，女婴在那里被喂错了母乳。 这两起事件无疑给Forneris一家带来了“精神创伤”，但他们表示，两家医院的工作人员在孩子的护理方面缺乏沟通，彻底破坏了他们对医疗系统的信任。 Forneris说，当女儿入院时，他和妻子没有被告知全部的错误。相反，直到今年春天，也就是将近一年后，在要求提供医疗记录时，才了解到这段经历的全貌。 Forneris说：“我再也不想去医院了……”  Forneris和女儿。图源：CTV News 记者联系到Forneris女儿出生并插管的Trillium医院置评时，该医院表示无法对患者信息发表评论，但会与家属广泛合作，“倾听并理解他们的担忧，为他们的经历道歉，并采取适当措施，确保照顾的人的健康和安全。” St. Joseph健康中心在给CTV的一份声明中为错误道歉，并表示已“采取行动，从这次经验中吸取教训，并进行审查”。 两家医院都没有回应有关在婴儿护理方面缺乏与家人沟通的问题。 “为什么不告诉我们？” CTV查看了Trillium医院的记录，显示给Forneris女儿插管的管子在安装的当天就脱落了。Forneris的女儿在出生后的最初几个小时内，氧饱和度远低于95%的建议水平，最低时降至78%。根据多伦多儿童医院的说法，血氧饱和度低于95%，即低氧血症。 Forneris说，他仍然感到震惊的是，他是在要求提供完整的记录之后，才获得这些信息的。 “我不明白，他们为什么不告诉我们(她的氧含量)？”Forneris说。“如果当时能解释清楚，我就不会这么难过了。” 到7月，由于婴儿的情况有所改善，她已被转移到St. Joseph保健中心，但是担忧仍在继续。 Forneris说，7月1日，他坐在女儿的房间里，发现了一个空的母乳瓶。瓶子上的标签不是他妻子或女儿的名字。他问护士是否给女儿喂过奶瓶，她回答说喂过。这位护士随后显得“惊慌失措”，“并承认了自己的错误。” 他说：“她向我保证不要担心，并问我们是否可以第二天再讨论这个问题。我并没有过分生她的气，”他补充说。“她工作过度了。” 第二天，这家人与医院的工作人员，包括女儿的儿科医生讨论这一事件。谈话中，他了解到感染巨细胞病毒(CMV)的可能性。根据加拿大儿科学会(CPS)的说法，巨细胞病毒属于疱疹病毒家族，是婴儿听力丧失的最常见原因，可以通过直接接触受感染的体液(如母乳)传播。 在谈话中，医生解释说，他的孩子的风险因素很低，因为捐赠者的母亲的风险因素也很低。“你的孩子没有危险，但如果你真的想要，我们就得要求你做血液检查。” Forneris说他当时对巨细胞病毒一无所知，所以他不知道该问什么。谈话让他感到不安，他要求转到密西沙加的Credit Valley医院。 7月15日，Credit Valley医院的医护人员告知Forneris，他妻子的血液检测呈阴性。另一位母亲没有感染，但检测显示她过去曾感染过。 这时，女儿的健康状况又开始恶化，在两个多月的时间里，她不得不第二次吸氧。医疗记录显示，这名婴儿在2022年7月17日被检测出巨细胞病毒感染呈阳性。经过几周的氧气治疗，婴儿才开始恢复。 直到近一年后，也就是2023年5月，这家人才收到了完整的传染病记录，其中显示，在母乳混淆时，另一位母亲的血液检查确实显示出近期感染阳性。 Forneris说，收到报告时，他不仅对医院工作人员缺乏沟通感到震惊，而且他的女儿很可能在医院的整个住院期间都被感染了，却无法采取传播预防措施。 截至8月1日，尽管多次尝试对话，但医院仍未向他们承认另一位母亲的阳性检测结果。 St. Joseph在给CTV的声明和给该家庭的信中承认并道歉了，但他们没有回应CTV的质疑，即为什么家人可能没有被告知阳性感染结果。 Forneris一家向多伦多公共卫生局、安省护士学会和安省内外科医生学会提出申诉。 在调查结果中，内外科学会承认了错喂母乳和缺乏沟通，但没有对负责监督的儿科医生采取行动。虽然儿科医生确实做了检测，但“没有明确指出谁来跟进这些结果。” 当记者联系到多伦多公共卫生部门请其置评时，该部门没有对这起投诉的现状发表评论。安省护士学会尚未完成调查。 加拿大儿科学会胎儿和新生儿委员会主席、新生儿专家Michael Narvey认为，优质护理的核心在于透明和合作。 他说，如果沟通受到破坏，患者、家属和医护人员都会受到影响。 “主要的后果是信任的破裂，当父母觉得有些事情没有和他们分享时，就会想到‘还有什么我没有被告知的？’这可能会引起怀疑，从业者也可能变得偏执，担心自己会受到过多的批评或质疑。” 在任何情况下，都不应该对家属隐瞒有关婴儿健康或护理的信息。 
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